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谈医疗侵权的举证责任

北京市华卫律师事务所 邓利强


最高人民法院2001年12月21日出台了一则司法解释即《关于民事诉讼证据的若干规定》(以下简称本司法解释)，本司法解释的出台与实施在一定程度上弥补了我国民事诉讼法证据的缺陷，从制度上保障了民事审判的质量，也将在一定程度上提高审判的效率，其重要意义是不言自明的。
本司法解释对实践中迫切需要明确的有关证据问题作了规定，其中包括对医疗侵权举证责任分配做了规定，即规定医疗侵权案件由医疗机构就医疗行为与损害之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任，就这一问题我想谈一下自己的看法。
一、 医疗侵权不适用举证责任倒置，应适用谁主张谁举证的原则
根据《民法通则》的规定：建筑物等倒塌脱落或坠落致人损害（第126条）、国家机关或者国家机关工作人员执行职务中的侵权（第121条）、产品责任（第122条）、高度危险作业致人损害（第123条）、污染环境致人损害（第124条）、地面施工致人损害（第125条）、饲养动物致人损害（第127条）、企业法人对其法定代表人和其他工作人员的转承责任（第43条）以及无民事行为能力、限制行为能力人的侵权（第133条）是特殊的侵权，除此之外的侵权案件是一般的侵权案件。也就是说《民法通则》未将医疗侵权列为特殊侵权案件，因此医疗侵权是一般的侵权案件，既然是一般的侵权案件就应当适用谁主张谁举证的原则，而不应适用举证责任倒置。
二、 医疗侵权举证责任倒置对医方不公
一般的侵权案件由原告举证被告的行为充足了过错、行为违法、因果关系及有损害后果。本司法解释中规定医疗侵权适用举证责任倒置，所谓举证责任倒置是指把一般侵权案件中某些应由原告承担的举证责任转移给被告一方承担。实行举证责任倒置转移给被告的举证责任只是原告应负的一部分举证责任，而不是案件的整个事实，它包括：
其一，实行过错推定
在实行过错推定的案件中，案件中行为人的行为与事情的结果是清楚的，即因果关系是清楚的，由于原告（受害人）所处的地位的局限性，法律规定要被告就其行为无过错进行举证。被告如果能证明自己没有错，则虽然被告的行为与受害人的不良后果有因果关系，被告不负赔偿责任；若被告不能证明自己没有错，则被告就要承担赔偿责任。例如行为人在建筑物上悬挂物品，若该悬挂物坠落致人伤害，法律推定行为人未尽到足够的注意义务，推定其有过错，这是举证责任倒置的一种。
其二，实行因果关系推定
适用因果关系推定的案件只存在于环境污染案件，在这类案件中只要原告证明企业排放了可能危及人身健康或财产损害的物质，而公众的损害发生在排污后，就推定其中存在因果关系，勿须原告举证。排污企业若主张该排污行为不是造成该损害的原因，要拿出科学鉴定予以否定，否则侵权成立。
这是两种举证倒置的情形，根据现行法律特殊的侵权案件举证责任倒置或适用过错推定或适用因果关系推定，但本司法解释要求医院同时证明自己没有过错和损害后果与己无关对医疗机构过于苛刻。
本司法解释之所以这么规定可能是根据举证责任分配的原则之一——平衡原则来分配医患之间举证责任的。我们常常可以听到这样的观点：医务人员掌握专业知识、证据又在医生手中，病员在整个医疗活动中虽然可以感觉到自己受到了伤害，但由于知识的欠缺和证据的缺乏根本无法证明这一点，可能是基于这种考虑本司法解释在分配举证责任时将举证责任分配给了占“绝对优势”的医院，对这种做法我是有异议的。因为举证责任的分配平衡只是举证责任分配的原则之一，事实上举证责任最重要的原则在于公平！
举证责任分配不公，必然导致裁判上的不公！
毫无疑问公平是举证责任的第一原则，其次才是平衡原则，也就是说公平这一民法理念在举证责任分配时是应当首先考虑的因素。在公平原则的指导下患方做为原告应对医疗侵权的发生负一定限度的举证责任，其后再发生举证责任的转移，而本司法解释最大限度地免除了患方的举证责任，对医方太不公平。
从另一个角度讲，《医疗事故处理条例》明确了患方可以复印病历资料中的一些内容，患方完全可以用这些材料通过专家证言的形式取得证据，因此以资料的保有来加重医方的责任是欠妥当的。
三、从司法解释权与立法权看医疗举证责任问题
还有一个需要注意的问题是本法解释通过举证责任的分配对实体法的影响问题。我个人认为本司法解释对医疗侵权实体法产生了实质的影响，这一做法值得商榷。
大家知道我国法律的正式解释分为立法解释、司法解释和行政解释三种。司法解释又包括审判解释和检察解释，审判解释是最高人民法院在审判过程中对具体应用法律所作的解释，最高院没有立法权。
本司法解释规定了八种适用举证倒置的情形，这八种情况中的六种都有法律基础，分别是《专利法》57条第2款、《民法通则》第122条、第123条、第124条、第126条、第127条以及《环保法》第41条等，共同危险行为和医疗侵权没有法律基础。在这两种没有法律基础的情形下，共同危险行为有深厚法理基础和大陆法系的渊源（《德国民法典》首先确认了共同危险行为，后为各国立法所确认），但医疗侵权举证倒置既缺乏法律基础又没有法理基础。
本司法解释将医疗侵权规定为由医疗机构就过错和因果关系举证是不是最高院在实体上改变了医疗侵权的法律性质呢（即将医疗侵权由一般的侵权案件变成特殊侵权案件）？如果是这样做的话司法机关的司法解释行为是不是就有些立法的含义了呢？可我们知道立法权在全国人大，最高人民法院的职责是在审理案件对法律、法令的具体应用作出解释。因此本司法解释在这个问题上的做法值得商榷。
四、从医患关系看医疗举证责任
最后我想从医患关系的本质上来谈一点我的看法。
自古以来医者被称为“仁术”，西方医学著名的希格拉底誓词更明确宣称“……余必依余之判断，以救助病人，永不存损害妄为之念。”因此医术和医生的根本目的在于救治病人而不在其他，所以我们说医疗服务合同中双方当事人的合同目的与其他合同不同，在其他合同中双方当事人均有自己的目的和利益，而医疗合同中医方的目的也是为病人，因此医疗合同双方当事人的目的高度一致，这是医患关系中的一个重要特点。
从赔偿法律关系讲，各种侵权案件中致害人的举证责任是不同的，其中举证责任较重的是环境污染案件中的排污者，无论是《民法通则》还是《环保法》在立法上对环境污染者都规定了较重的举证责任。这是因为环境污染的制造者一般是企业，这些企业为了降低成本追求最大利润有可能怠于对其排放的污染进行处理，从而影响人类健康和生产，影响生物的生存和发展，为此强化污染环境者的法律责任是完全必要的，其目的是杜绝企业以牺牲环境为代价企求利润。从这个意义上讲在环境污染条件中其法律关系的双方当事人的利益是对立的，因此，要求排污者承担较重的举证责任是应当的。但医患关系则不同，本司法解释在规定举证责任倒置的八种情况中唯有对医疗侵权规定了过错和因果关系两个侵权要件均由医方举证，这种规定比环境污染都来得严格，这种做法表明司法解释者对医疗侵权的责难是最重的，这种评价和心态实在难以令医生接受。而且我认为这是对医患关系定位的错位，医患关系不是对立而是协作关系，这一点从本司法解释没有得到体现。
从经济赔偿角度看医患关系可以给我们更进一步的启示。侵权行为的每个个案都具有分散损失的功能，在客观上能够起平衡社会利益之功效，从这一意义上讲，侵权行为的赔偿具有社会财富再分配的效用。如果法律向患方倾斜可以使患方从医方得到较多的赔偿，而医方承担更重的责任，其结果使医疗资源流向患方，这种做法的不良后果是显而易见的。
我国是一个发展中国家，人口占全世界人口的22%，而我们的医疗费仅占世界医疗费的1%，从这一数字可以想像到我们医疗资源的缺乏。目前医疗纠纷缠身的大都是政府举办的非营利性医疗机构，这些医疗机构在保障人民的生命、健康、保健等方面为社会做出了巨大的贡献，而他们在医患关系中又没有任何自身利益可言，其付出的每一分钱都是我们医疗资源中的一分子。但目前在方方面面的影响下一些法院根本不考虑社会整体利益的平衡，高额赔偿判决日益攀升，患者的要求也“蒸蒸日上”（本人就打过两场千万元以上的医疗索赔案）。在这种潮流下法院、法律如何保持高度的清醒，准确把握侵权行为法对社会利益的平衡，在给患者充分保护的情况下兼顾巨额赔偿有可能对医疗事业的负面影响确实值得我们深思。
无可否认，患者在一些医疗纠纷中的确值得同情，有些患者的伤害也的确也很深刻，医疗官司难打也是公认的事实，解决这一问题完全可以靠资料一定程度的共享及患方请求权的选择来解决。应当看到在大量的医疗实践中医疗损害只占极少数，渲染和炒作不能改变我国的医疗卫生事业为我国人民健康做出了巨大贡献这一事实，不能因有医疗纠纷就将医患关系对立起来。把巨额医疗资源判给少数医疗侵权受害者的做法实际上是损害了大多数人的利益。在司法解释中要求医疗机构就过错和因果关系举证的做法有可能鼓励患者诉讼，甚至有可能导致一些人滥用诉权，这种负面的影响不容忽视，这一点提请大家注意。
五、医疗纠纷处理的制度性思考
　　（一）医患关系的正常的社会学基础
　　医疗机构、医生权益的保障提升和维护是患方权益保障的基础，保障医方权益的最终目的是保护患方及至全国大众的权益，医患之间的基本利益是相辅相成的而不是对立的。我们认为，医患关系的良性循环与下列因素有关：
　　1、医方高门槛、高风险、高收入
　　2、患方等值付出（福利国家例外）、享受高品质服务、受到伤害时赔付充分
　　3、弱化政府职能（政府承担规划、准入、监管、调控、促进有序竞争的职能）
　　4、强化行业管理（自我管理、自律、维权）
　　5、理性的法律环境
　　6、优良的责任保险制度
　　7、正确的的舆论导向
上述因素是建立良好医患关系、减少医疗纠纷的根本因素
（二）目前的状况
　　目前的医疗成果：中国以世界卫生总支出1％左右的比例，为占世界22％的人口提供了基本医疗卫生服务，健康水平绩效列在192个国家的第61位。中国人的健康水平已处于发展中国家前列，超过中等收入国家的水平。2000年人人享有健康生活的目标初步实现。
　　但与这些成果相比，我们的医疗机构存在入不敷出、人事制度与国际不接轨、医生收入低、权益难以保障等尴尬。
（三）如何从根本上解决目前面临的问题
我们认为如何从根本上、制度上防范和减少纠纷是一个我们应该努力的方面，那种头痛医治脚痛医脚的方法应该予以摒弃。可以肯定地讲，完全不发生医疗纠纷是不可能的，任何国家都做不到，既然医疗纠纷的发生不可避免那么从制度设置上就应当着眼于化解风险、化解矛盾、理性处理纠纷。
化解风险的方式无疑应由医师、医疗责任保险来承担，目前的医疗责任保险制度尚不令人满意，在这方面我们还有大量可做的工作。化解矛盾的关键在于理性处理纠纷，希望广大医师和公众舆论、司法部门共同努力。
六、医疗纠纷应如何适用举证责任
辽宁省大连市人民政府


大连金石滩国家旅游度假区管理办法
大连市人民政府


第一章 总 则
第一条 为进一步扩大对外开放，开发利用我市丰富的旅游资源，促进我市旅游业由观光型向观光度假型转变，加快旅游业的发展，根据《国务院关于试办国家旅游度假区有关问题的通知》及有关规定，制定本办法。
第二条 大连金石滩国家旅游度假区（以下简称度假区），是经中华人民共和国国务院批准建立的，以接待海外旅游者为主的综合性旅游度假区。
第三条 度假区以发展高创汇型旅游行业为主，适当发展为旅游业服务的生产性企业。
度假区的企业必须是现代化、外向型、高创汇、高效益的企业。
第四条 鼓励外国和台湾、香港、澳门地区的企业以及其他组织和个人（以下简称外商）在度假区投资，开发旅游设施和经营旅游项目。
第五条 度假区内的企业、其他组织和个人必须遵守中华人民共和国法律、法规和辽宁省、大连市有关规定，其合法权益受法律保护。
第六条 度假区必须加强规划管理，度假区总体规划应与大连金石滩国家重点风景名胜区总体规划相协调。
任何单位和个人不得破坏金石滩风景名胜区的自然资源。

第二章 管理机构
第七条 度假区设立管理委员会（以下简称度假区管委会），在大连市人民政府领导下，对度假区实施统一管理。
第八条 度假区管委会的主要职权是：
（一）编制度假区的总体规划和发展计划，经市人民政府批准后，负责组织实施；
（二）贯彻执行国家法律、法规和辽宁省、大连市的有关法规、规章，制定和发布度假区的有关具体管理规定；
（三）按规定审批度假区的投资项目；
（四）管理度假区内的财政工商、劳动人事、土地房产、环境保护、道路交通、治安消防等工作；
（五）负责度假区内各项基础公用设施的建设和管理；
（六）处理度假区内的有关涉外事务；
（七）行使市人民政府授予的其他职权。
第九条 海关、外汇管理、银行、保险等部门经批准在度假区内设立分支机构或派出机构，办理有关业务，为投资者提供方便。
第十条 市人民政府有关部门，应加强对度假区管委会所属职能部门的业务指导，支持度假区管委会对度假区实施统一管理。

第三章 投资及经营管理
第十一条 中国境内外的企业、其他组织和个人，经批准均可在度假区内采取合、合作、独资等方式兴办企业，投资开发旅游设施和经营旅游项目。
第十二条 度假区鼓励投资开发建设和经营下列项目：
（一）游览、娱乐项目；
（二）宾馆、别墅、餐饮和购物等服务项目；
（三）为旅游业服务的生产性企业；
（四）与度假区相配套的公用、基础设施和建设项目；
（五）其他旅游和服务项目。
第十三条 度假区内，经批准可以兴办外汇商店、免税商店或中外合资商业企业。具体审批按国家有关规定办理。
第十四条 经国家旅游局批准，度假区内可开办中外合资经营的第一类旅行社，经营度假区内的海外旅游业务。
第十五条 度假区内禁止兴办污染环境的项目。
第十六条 在度假区内兴办企业，应向度假区管委会提出申请，经批准后按规定办理工商、税务登记等手续。
在度假区内投资建设和经营旅游项目需要用地的，应依照《大连市国有土地使用权出让和转让管理办法》有关规定，向度假区管委会申请办理土地使用手续，领取土地使用证。
第十七条 度假区内企业可自行确定内部机构、人员编制、招聘职工标准和工资分配形式。企业招聘职工不受区界限制，职工一律实行劳动合同制。
第十八条 度假区内企业应建立财务、会计账薄。经营多种业务的企业，应按业务种类分别建立会计帐薄。对进出口免税及海关按保税货物办理的物资，应建立海关认可的专门帐薄。
企业应按规定向度假区的财政、税务、海关等有关部门报送会计报表，并接受监督。企业的年度会计报表，应经中国注册的会计师验证并出具证明。
第十九条 度假区内的企业改变名称、经营场所、法定代表人、经济性质、经营范围、经营方式、注册资金、经营期限以及分立、合并、终止营业等，均应依照有关规定申请办理变更登记或注销登记。
第二十条 度假区内外商投资企业外商的所得利润、外籍员工的薪水以及他们的其他合法收入，均可在依法纳税后汇出境外。
第二十一条 度假区内企业所有外汇管理，应由指定的中国银行或经外汇管理部门指定的其他银行负责。

第四章 优惠政策
第二十二条 度假区内兴办的外商投资企业，其所得税减按24％的税率征收。其中生产性外商投资企业，经营期在十年以上的，从企业获利年度起，第一年和第二年免征企业所得税，第三年至第五年减半征收企业所得税。
第二十三条 外商投资企业在开办初期纳税有困难的，可以申请减免工商统一税。
第二十四条 外商投资企业自获利年度起，七年内免缴地方所得税。
第二十五条 在度假区内自建或购置的自用新建房屋，从建成或购置月份起五年内免征房产税。
第二十六条 度假区内的外商投资企业在投资总额内进口自用的建筑材料、生产经营设备、交通工具和办公用品；常驻的境外客商和技职人员进口的安家物品和自用交通工具，在合理的数量范围内，免征关税和进口工商统一税。为生产出口旅游商品而进口的原材料、零部件、元器件、
配套件、辅料、包装材料，经海关批准，按保税货物的有关规定办理。
第二十七条 度假区内生产性外商投资企业，经海关批准，可设立保税仓库或保税工厂，海关按照保税货物的有关规定进行监管。
第二十八条 建设度假区基础设施所需进口的机器、设备和其他基建物资，免征进口关税和产品税（增值税）。
第二十九条 度假区内可开办使用国产车的中外合资经营的旅游汽车公司。对其购置的国产车，在核定的数量内，国家免征横向配套费、车辆购置附加费和特别消费税。对国内企业在度假区内开办的旅游汽车公司，可比照上述政策执行。这些车辆限于度假区内旅游汽车公司自用，不得
转售。具体手续按国家有关规定办理。
第三十条 度假区内企业除享受本规定优惠政策外，还享受国家、辽宁省、大连市规定的其他有关优惠政策。

第五章 附则
第三十一条 本办法由大连市人民政府负责解释。
第三十二条 本办法自发布之日起施行。




1993年3月8日